医療パラダイムの転換に向けて

日本の医療システムは、国民皆保険制度と現物給付、フリーアクセスの三つに特徴づけられる。この仕組みは、戦後10数年で形づくられ、以後、改良が重ねられてきた。長年にわたり高品質で低コストの医療サービスにより国民生活を支え、国際的にも高い評価を得てきたが、半世紀を経て見直しを迫られている。

1961年の皆保険制度発足時と現在では、医療を取り巻く環境が大きく異なる。まず、疾病構造が大きく変化した。結核による死亡率が20分の1に減少する一方、悪性新生物、糖尿病、心疾患など慢性疾患による死亡率は2～3倍に膨れ上がった。

慢性疾患はさまざまな病気を併発することが多く、完治することは少ない。また、明確な診断が困難で、治療方針も患者一人ひとりの生活観や人生観を考慮した上で決定する必要がある。そして、何よりも、患者が自ら日常生活を適正に管理しない限り、症状の改善は難しい。したがって、医師が患者に指示するより、患者の意思を医師がサポートする方が医療サービスはより円滑に利用できるはずである。しかし現在のところ、患者の自律性や主体性を尊重した医療が十分に提供されてはいない。

一方、勤務医の過酷な労働実態も看過できない。人口当たりの医師数は諸外国に比して見劣りするわけではない。病床数が極めて多いために、一人の医師が担当する患者数が多くなり、それが負担を増加させている。本来、診療所が対応すべき症状の軽い患者が病院の外来に流れていることも勤務医の忙しさを増幅させている。

日本の医療システムは優れているがために、かえって根幹からの見直しを行いづらく、これからの高齢化による医療需要のさらなる増加、慢性疾患の増加、医師の偏在などに対して適応不全に陥ってしまう恐れがある。

今、求められるのは、システムの部分的な改良ではなく、もっと大きな枠組みの見直し、いわば医療パラダイムの転換である。そこには新たな理念の構築が必要になる。近年、数々の医療専門家や医療ベンチャーなどが重視し、共有しつつあるのが「患者中心の医療」、別の言い方をするならば「YbdY（You are the best doctor of your own：最高の医師はあなた自身）」である。

例えば、体に何のトラブルもない段階から、常時、血圧や心拍数などのバイタルデータがウエアラブルデバイスを介してクラウドに送られる。そのデータをAIが解析し、健康な心身を創るための生活上のアドバイスをスマホを通じて語りかけてくる。慢性疾患の患者にはオンライン上の「パーソナルコーチ」がついて重症化予防の取り組みに二人三脚で付き合ってくれる。

高齢化が進み医療需要が拡大を続ける日本では、限られた医療資源を効果的かつ効率的に活用する仕組みの導入が不可欠である。その際に「予防→診断→治療→リハビリ」といった供給者起点で構築されている医療の枠組みを、患者起点で再編成することが重要だ。病院を受診する動機は一つではない。例えば、風邪やけがなどの軽度な病気をすぐに治したい、病気の原因を特定したい、医師に継続的に診てもらいたい、人生の最期を自分らしく過ごしたいなど、状況に応じて極めて多様である。

そこで今回、イノベーションが期待されるサービス領域として、未病支援、軽医療、総合診断、高度治療、伴走医療、在宅医療の六つを設定した（図1）。これらに共通する第一の特徴は、オフライン（対面）で行われている現状の医療システムに加え、オンラインによる医療の仕組みを全面的に導入し、活用する点にある。医師が対面で診断や治療を行うメリットは大きいが、場所と時間の制約があるため、医療人材などの効率的な活用が阻害される。遠隔から患者の相談に乗ったり、治療を行ったりするD to P（医師対患者）サービス、診療所や病院の医師の業務を遠隔で支援するD to D（医師対医師）サービスを始める上で、もはや技術面のネックはほとんどない。米国の医療保険者団体のカイザーパーマネンテ社では、電話やメールなどによるオンライン診療に積極的に取り組んだ結果、対面診療は全体の44％にまで減少したという。サービス提供における場所と時間の制約を取り払うことで、子育てのためにやむなく離職した医師や看護師、薬剤師などが、自宅にいながら仕事を行うことも可能になる。こうした市場が整備されれば、全国に眠る潜在的な医療人材は有効な戦力に生まれ変わる。

もう一つの特徴は、患者や複数の機関（薬局、診療所、病院など）をPHR（パーソナルヘルスレコード^※1）クラウドでつなぎ、健康医療情報を効果的に活用する点にある。診療記録、バイタルデータ、遺伝子情報、投薬・服薬の記録、運動・食事・睡眠の情報などが組み合わさることで、個人の状態をより深く把握でき、「疾患」に対応した医療ではなく、「その患者」に対応した医療を行えるようになる。例えば遺伝子情報をもとにその患者の体質に合った、より効能の高い薬を処方するなど個別性に配慮した医療サービスを提供することで、有効性の低い投薬による無駄を省き、医療コストを抑制しつつ、患者のQOLを高めることができる（図２）。

前記の６領域のうち主な三つについてシステムの内容をご紹介したい。

第一は、「未病支援イノベーション」である。全世界でBMIが30以上の肥満の成人は6億人を超え、日本人の4割が6カ月以上の疲労継続を訴えている。明確な病気となる前の未病状態において、自己治癒力を活用した当事者自身の取り組みとそれをサポートする仕組みが病気の発生を抑制し、患者予備群を減らす上で有効である。

本イノベーションのコア機能は「モニタリング」である。自律神経機能の低下、睡眠の質の低下、疲労感の増加、抑うつ症状、免疫系不調、内分泌系不調をウエアラブルデバイスにより検知し、予防活動を働きかける。生活者に対し、AIチャットボットが日々の生活改善の声かけやアドバイス（食、運動、睡眠）を行うようになれば、病気の発生を水際で止めることに大いに寄与するだろう。

第二は「軽医療イノベーション」である。私たちは常日頃、医療の中身というより、医療の受け方に関して数々の不満を感じている。例えば、日曜や夜間に病気になった際、近くで診療が受けられない、軽い病気でも長く待たされる、などである。また、人口減少が進む地方部では、医療機関の数が減り、アクセス困難者が増加する可能性がある。しかし、最寄りの薬局が身近な場所で治療と処方が受けられる「コンビニクリニック」になれば話は変わってくる。対面で患者を診るのは看護師あるいは薬剤師であり、遠隔システムで医師が看護師などの診立ての適切性を判断し、診断を行う。遠隔診療技術をベースに、AIによる診立て支援システムと調剤ロボットが治療の効率性と効果を高める。

第三は「伴走医療イノベーション」である。生活習慣病などの慢性疾患は自覚症状がほとんどないため、患者本人が治療を途中で止めてしまい重症化するケースが多い。また、治療を受けるだけで生活を改善する患者自身の主体的な取り組みがなければ効果が低いと言われている。こうした患者に対しては、伴走する医療の仕組みが求められる。具体的には、バイタルデータや生活状況、当人の生活観などを踏まえ、個々の患者に合った、継続的な声かけや専門的なアドバイスを行う仕組みである。遠隔診療を基本とすることで通院負担を軽減するとともに、医療専門家のオンラインネットワークが「パーソナルヘルスコーチ」となり、不安解消や悩みの相談に乗ることも可能となる。

新たな医療システムを根底で支えるのが、健康医療のデータ共有基盤である。患者の同意を前提に診療記録、バイタルデータ、生活・行動データなど多様な情報をクラウド上に集約する。医師同士、医療機関同士をつなぎ、専門家の協業による医療サービス提供を可能にするばかりでなく、患者と医師との間の治療時のコミュニケーションを円滑にし、患者の治療への参画意識を高める。また、収集したデータは医療サービスの効果分析、新薬や新サービス開発にも活用する。米国のNPO団体であるヘルシックスは、ニューヨーク州に住む1,600万人の多様な患者データを、病院や診療所、介護施設などで共有できる仕組みを構築・運用している。これにより、異なる医療機関で同じ検査を何度も行うといった無駄をなくすことが可能となっている。

「YbdY」の実現には、このような海外の先駆的事例を参考に、生活者・患者が自分のヘルスケア情報を管理できるプラットフォームの構築が必要である。

新しい医療の姿を実現する上で、例えば初診では原則として遠隔診療が認められていないなど、制度面の壁もある。しかし、先進医療技術などの高度なイノベーションは必ずしも必要ないし、制度上の制約の少ないところからであれば、すぐにでも始められる。

世界に誇れる優れた医療制度を構築した政府はその成功体験から、また、保険制度内でビジネスが成り立つ医療機関や薬局、医療機器メーカー、検査機器メーカー、製薬会社などはその安定的な立ち位置から、なかなか抜け出せないでいる。しかし、今変えなければ「医療システム」と「医療を取り巻く環境」との間の不調和は広がる一方である。

オランダでは、患者団体を含む民間側が中心になってPHRの記録・共有を行うデータプラットフォームの構築を積極的に進めている。システムとしての完全性を求めすぎると実現が遠のくとの考えのもと、全国が難しければ特定の地域で、すべてのデータが難しければ診療記録と検査画像データだけでもよいとしてチャレンジをしている。そして、失敗したらそこから学べばよいとの姿勢も忘れない。

医療機関やヘルスケア関連企業のみならず、IT企業などの異分野の企業と国が一緒になって「できることからやってみる」という姿勢で、理想の医療実現に向けて果敢に挑戦すべき時機を迎えているのではないか。